Coverage Determination

Usted también puede pedirnos una determinación de cobertura por teléfono llamando al 1-877-436-5288 ó a través de nuestro sitio web https://www.mercycareaz.org/coverage-determination-mca. Estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Quién Puede Hacer Una Solicitud: La persona prescribiéndole medicamentos nos puede solicitar una determinación de cobertura a su nombre. Si usted desea que otro individuo (como un miembro de la familia o una amistad) haga la solicitud por usted, dicho individuo debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para informarse sobre cómo nombrar a un representante.

Información del inscrito

Nombre del inscrito !        Fecha de nacimiento !

Dirección del inscrito !

Ciudad !       Estado!       Código postal !

Teléfono!       N.° de identificación de miembro del inscrito !

Complete la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que presenta esta solicitud no es el inscrito o la persona autorizada para recetar:

Nombre del solicitante

Relación del solicitante con el inscrito

Dirección

Ciudad Estado Código postal

Teléfono

Documentación de representación para solicitudes presentadas por una persona que no sea el inscrito o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito:

Adjunte documentación donde conste la designación para representar al inscrito (un Formulario CMS-1696 de autorización de representación completado o un documento equivalente por escrito). Si desea obtener más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare.

Nombre del medicamento con receta que solicita (incluya concentración y cantidad solicitadas por mes, si las conoce): !

Tipo de solicitud de determinación de cobertura

Necesito un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción al formulario).*
He estado utilizando un medicamento que había estado incluido previamente en la lista de medicamentos cubiertos del plan pero que ha sido quitado o se quitará de la lista durante el año del plan (excepción al formulario).*
Solicito autorización previa para el medicamento que la persona autorizada para recetar con la que trabajo ha recetado.*
Solicito una excepción al requisito de probar otro medicamento antes de obtener el medicamento que la persona autorizada para recetar con la que trabajo ha recetado (excepción al formulario).*
Solicito una excepción al límite del plan respecto de la cantidad de píldoras (límite de cantidad) que puedo recibir para poder obtener la cantidad de píldoras que la persona autorizada para recetar con la que trabajo ha recetado (excepción al formulario).*
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto por un medicamento del que debería haberme cobrado
Deseo un reembolso por un medicamento con receta cubierto que pagué con dinero de mi bolsillo.
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto por un medicamento del que debería haberme cobrado.
Deseo un reembolso por un medicamento con receta cubierto que pagué con dinero de mi bolsillo.

* NOTA: Si solicita una excepción al formulario, la persona autorizada para recetar con la que trabaja DEBE suministrar una declaración que respalde su solicitud. Es posible que se exija información de respaldo para las solicitudes que están sujetas a autorización previa (o a cualquier otro requisito de manejo de la utilización). Para respaldar su solicitud, la persona autorizada para recetar con la que trabaja puede utilizar la información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa que aparece más abajo.

Información adicional que debemos tener en cuenta (adjunte cualquier documento de respaldo):

Nota importante: Decisiones aceleradas

Si usted o la persona autorizada para recetar con la que trabaja creen que esperar 72 horas para recibir una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, salud o capacidad para recobrar el máximo desempeño, pueden solicitar una decisión acelerada (rápida). Si la persona autorizada para recetar con la que trabaja indica que esperar 72 horas podría dañar gravemente su salud, tomaremos automáticamente una decisión dentro de las 24 horas. Si no obtiene el respaldo de la persona autorizada para recetar con la que trabaja para una solicitud acelerada, determinaremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura acelerada si nos solicita el reembolso de un medicamento que ya recibió.

MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA QUE TOMEMOS UNA DECISIÓN DENTRO DE LAS 24 HORAS (si cuenta con una declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar con la que trabaja, adjúntela a esta solicitud).

Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa

Las solicitudes de EXCEPCIÓN AL FORMULARIO no pueden ser procesadas sin la declaración de respaldo de una persona autorizada para recetar. Es posible que las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA requieran información de respaldo.

SOLICITUD DE REVISIÓN ACELERADA: Al marcar esta casilla y firmar más abajo, certifico que aplicar el plazo de revisión estándar de 72 horas puede poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o afectar su capacidad para recobrar el máximo desempeño.

Información de la persona autorizada para recetar

Nombre

Dirección

Ciudad           Estado          Código postal

N.° de teléfono del consultorio         N.° de fax

Firma de la persona autorizada para recetar       Fecha

Diagnóstico e información médica

Medicamento:	Concentración y vía de administración:	Frecuencia:
Receta nueva O fecha en que se inició la terapia:	Duración esperada de la terapia:	Cantidad:
Altura/peso:	Alergias a medicamentos:	Diagnóstico:

Fundamentos de la solicitud

Medicamento/s alternativo/s contraindicado/s o probado/s con anterioridad con resultados adversos; por ejemplo, toxicidad, alergia o fracaso terapéutico [Especifique más abajo: (1) Medicamento(s) contraindicado/s o probado/s; (2) resultado adverso de cada uno; (3) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento]
El paciente se encuentra estable con el/los medicamento/s actual/es; alto riesgo de que se produzcan resultados clínicos adversos con un cambio de medicación [Especifique más abajo: Resultado clínico adverso importante anticipado]
Necesidad médica de una forma farmacéutica distinta o de una dosis más alta [Especifique más abajo: (1) Forma/s farmacéutica/s o dosis probada/s; (2) explicación del motivo médico]
Solicitud de una excepción al formulario [Especifique más abajo: (1) Medicamentos preferidos o del formulario contraindicados o probados y que no hayan funcionado, o probados y que no hayan sido tan eficaces como el medicamento solicitado; (2) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento y resultado adverso; (3) si no han sido tan eficaces, duración de la terapia con cada medicamento y resultado
Otro (explique más abajo)

Explicación requerida:

Firma de la persona que solicita la determinación de cobertura (el inscrito o su representante, o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito):

la firma	!	Tipo de firma
Fecha:	4/24/2024