(incluya concentración y cantidad solicitadas por mes, si las conoce):
* NOTA: Si solicita una excepción al formulario, la persona autorizada para recetar
con la que trabaja DEBE suministrar una declaración que respalde su solicitud. Es
posible que se exija información de respaldo para las solicitudes que están sujetas
a autorización previa (o a cualquier otro requisito de manejo de la utilización).
Para respaldar su solicitud, la persona autorizada para recetar con la que trabaja
puede utilizar la información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización
previa que aparece más abajo.
Información adicional que debemos tener en cuenta (adjunte cualquier documento de
respaldo):
Nota importante: Decisiones aceleradas
Si usted o la persona autorizada para recetar con la que trabaja creen que esperar
72 horas para recibir una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, salud
o capacidad para recobrar el máximo desempeño, pueden solicitar una decisión acelerada
(rápida). Si la persona autorizada para recetar con la que trabaja indica que esperar
72 horas podría dañar gravemente su salud, tomaremos automáticamente una decisión
dentro de las 24 horas. Si no obtiene el respaldo de la persona autorizada para
recetar con la que trabaja para una solicitud acelerada, determinaremos si su caso
requiere una decisión rápida. No puede solicitar una determinación de cobertura
acelerada si nos solicita el reembolso de un medicamento que ya recibió.
Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de EXCEPCIÓN AL FORMULARIO no pueden ser procesadas sin la declaración de respaldo de una persona autorizada para recetar. Es posible que las solicitudes de AUTORIZACIÓN PREVIA requieran información de respaldo.
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
N.° de teléfono del consultorio
N.° de fax
Firma de la persona autorizada para recetar
Fecha
[Especifique más abajo: (1) Medicamento(s) contraindicado/s o probado/s; (2) resultado adverso de cada uno; (3) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento]
[Especifique más abajo: Resultado clínico adverso importante anticipado]
[Especifique más abajo:
(1) Forma/s farmacéutica/s o dosis probada/s; (2) explicación del motivo médico]
[Especifique más abajo: (1) Medicamentos preferidos o del formulario contraindicados o probados y que no hayan funcionado, o probados y que no hayan sido tan eficaces como el medicamento solicitado; (2) en caso de fracaso terapéutico, duración de la terapia con cada medicamento y resultado adverso; (3) si no han sido tan eficaces, duración de la terapia con cada medicamento y resultado
(explique más abajo)
Explicación requerida: