Información del inscrito

Nombre del inscrito   Fecha de nacimiento  

Dirección del inscrito  

Ciudad     Estado    Código postal  

Teléfono 

Número de identificación del plan del inscrito 

Complete la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que presenta esta solicitud no es el inscrito:

Información del solicitante

Nombre del solicitante

Relación del solicitante con el inscrito

Dirección

Ciudad   Estado   Código postal

Teléfono

Documentación de representación para solicitudes de apelación presentadas por una persona que no sea el inscrito o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito:

Adjunte documentación donde conste la designación para representar al inscrito (un Formulario CMS-1696 de autorización de representación completado o un documento equivalente por escrito) si no fue presentado en el nivel de determinación de cobertura. Si desea obtener más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su plan o llame al 1-800-Medicare.

 


Medicamento con receta que solicita:

Nombre del medicamento:     Concentración/cantidad/dosis:


¿Ha comprado el medicamento con la apelación pendiente?
Si respondió "sí":
Fecha en que lo compró:   Monto que pagó:$ adjunte copia del recibo

Nombre y número de teléfono de la farmacia:  


Información de la persona autorizada para recetar

Nombre

Dirección

Ciudad   Estado  Código postal

N.° de teléfono del consultorio   N.° de fax

Persona de contacto del consultorio


Nota importante: Decisiones aceleradas

Si usted o la persona autorizada para recetar con la que trabaja creen que esperar 7 días para recibir una decisión estándar podría dañar gravemente su vida, salud o capacidad para recobrar el máximo desempeño, pueden solicitar una decisión acelerada (rápida). Si la persona autorizada para recetar con la que trabaja indica que esperar 7 días podría dañar gravemente su salud, tomaremos automáticamente una decisión dentro de las 72 horas. Si no obtiene el respaldo de la persona autorizada para recetar con la que trabaja para una apelación acelerada, determinaremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una apelación acelerada si nos solicita el reembolso de un medicamento que ya recibió. 

MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA QUE TOMEMOS UNA DECISIÓN DENTRO DE LAS 72 HORAS
Si cuenta con una declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar con la que trabaja, adjúntela a esta solicitud.

Por favor, explique los motivos que tiene para apelar

De ser necesario, adjunte hojas adicionales. Adjunte además cualquier información adicional que crea que pueda ser útil en su caso, como una declaración de la persona autorizada para recetar con la que trabaja y registros médicos relevantes. Puede consultar la explicación que le brindamos en el Aviso de negación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
 



Firma de la persona que solicita la apelación (el inscrito o su representante, o la persona autorizada para recetar con la que trabaja el inscrito):

la firma           Tipo de firma       
Fecha:            10/1/2022